徽康保理赔须知 [复制链接]

“徽康保”理赔须知与说明

一、理赔流程

1、尊敬的客户，由于“徽康保”目前正在保单承保过程中，理赔申请将在保单承保完成后开放。如需理赔，请保存好所有单据，在投保期结束后，按照《理赔须知》中的内容进行理赔。

2、第1步：理赔咨询

您可拨打热线服务电话咨询

3、第2步：理赔申请

拨打，根据人工坐席引导完成理赔。

注：①所有案件均可线上报案及交单办理赔，医疗费用单次申请金额1万元以内的，可免提交原件材料；超过1万元的，可在审核完成后，寄送理赔原件材料至平安财产保险股份有限公司安徽分公司。

4、第3步：完成理赔

根据审核结果将理赔款支付到医疗保险金受益人账户。

二、理赔时效

保险公司在收到客户齐全理赔材料后，对性质明确。属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核定。情行复杂的（需调查取证等情况），保险公司将在30日内（需要投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内）做出核定

三、理赔进度查询

或拨打

四、理赔资料

（1）理赔申请书；

（2）被保险人、申请人有效身份证件（复印件，大陆二代身份证需提供正反面复印件）；新生儿或未成年人出险，需提供与申请人的关系证明（复印件）；

（3）病历资料，包括但不限于住院病历或出院小结、门诊病史记录、诊断证明书、处方、病理及其他各项检查检验报告（复印件）、医疗费用发票（原件）及费用明细清单；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料（原件）；

（5）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供委托人和受托人签字的授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明复印件；

（6）若存在第三方先行赔付的情况，需提供第三方结算分割单原件及与之对应的发票复印件；

（7）当保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件（原件）。

其它理赔相关事宜

一、免赔额与给付比例

1、基础版

说明：特定既往症解释详见《产品说明书》。

2、高端版

二、既往症

1、肿瘤：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；

2、肝肾疾病：肾功能不全；肝硬化、肝功能不全；

3、心脑血管、糖脂代谢疾病：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)；脑血管疾病(脑梗死、脑出血)；高血压病(III期)；糖尿病且伴有并发症；

4、肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

5、其他疾病：系统性红斑狼疮；瘫痪；再生障碍性贫血；溃疡性结肠炎。

三、补偿原则

本保险合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本保险合同的约定进行赔付。基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

四、责任免除

1、因下列原因导致的损失、费用，保险人不承担给付保险金责任

（1）投保人、被保险人的故意行为；

（2）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（4）核爆炸、核辐射、核污染或者化学污染；

（5）被保险人犯罪或拒捕；

（6）既往症及其并发症，但保险单中特别约定的既往症不在此限；

（7）妊娠（含宫外孕）、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症。

（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

（9）精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）、性病；

（10）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动；

（11）被保险人在等待期内出现本附加保险合同约定的疾病，或等待期内接受检查但在等待期后确诊的本保险合同约定的疾病而引起的相关费用；

（12）被保险人主动吸食或注射毒品。

2、被保险人在下列期间发生的保险事故，保险人不承担给付保险金责任：

（1）所在国家或地区处于战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（2）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（3）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间。

五、理赔计算公式

基础版：赔付金额=（当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要、合理的住院医疗费用-医保报销-元免赔额）*80%+（住院期间发生的医保目录外的住院费用-元免赔额）*80%。

高端版：非5大类既往症理赔计算方式：赔付金额=（当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要、合理的住院医疗费用-医保报销-元免赔额）*%+（住院期间发生的医保目录外的住院费用-元免赔额）*%。

5大类既往症理赔计算方式：赔付金额=（当地社会医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要、合理的住院医疗费用-医保报销-元免赔额）*30%+（住院期间发生的医保目录外的住院费用-元免赔额）*30%。

六、特药理赔服务

详见特药服务手册

七、增值服务

详见健康服务手册